تقرير الأمان للحالات الفردية (ICSR)

1. بيانات المريض *

2. بيانات دواء الشركة المشتبه به *

3. بيانات الأثر الجانبي *

الإجراء الذي تم اتخاذه

4. الأدوية والمتممات الغذائية الأخرى التي يتناولها المريض

5. معلومات إضافية (التاريخ المرضي، حساسية معروفة، نتائج الفحوص)

6. بيانات مقدم التقرير *